Nội dung bài viết:

• Người bệnh phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

• Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế

  • Nhóm phẫu thuật thông thường

  • Nhóm phẫu thuật phức tạp

• Các trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm y tế

• Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật

• Quy trình hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mới nhất

• Câu hỏi thường gặp

  • Phẫu thuật cắt tử cung có được hưởng bảo hiểm y tế không?

  • Ghép tủy có được bảo hiểm thanh toán không?

Phẫu thuật là một giải pháp được bác sĩ chỉ định nhằm giúp bệnh nhân điều trị bệnh và phục hồi sức khỏe, nhưng chi phí thường là mối lo lớn. Vì thế không ít người thắc mắc liệu ca phẫu thuật của mình có được Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả không? Bài viết này sẽ cập nhật danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế mới nhất, cùng thông tin mức chi trả và các thủ tục nhận hỗ trợ viện phí. Cùng theo dõi nhé.

Người bệnh phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 1 và Khoản 2, Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật sẽ được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) nếu:

• Bệnh nhân có tham gia BHYT.

• Ca phẫu thuật nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả, hoặc không thuộc nhóm các phẫu thuật bị loại trừ đều được hưởng BHYT.

Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế

Danh mục các phẫu thuật được bảo hiểm y tế chi trả bao gồm tất cả các phẫu thuật điều trị bệnh lý. Các danh mục này được chia thành 2 nhóm lớn gồm phẫu thuật thông thường và các phẫu thuật phức tạp liên quan đến tính mạng. Dưới đây là danh sách phẫu thuật được BHYT chi trả chi tiết:

Nhóm phẫu thuật thông thường

Nhóm này bao gồm các trường hợp phẫu thuật liên quan đến ngoại khoa, sản khoa,... Cụ thể:

• Phẫu thuật ngoại khoa: Phẫu thuật thoát vị bẹn, phẫu thuật loại bỏ khối u lành tính (u bã đậu, u mỡ), mổ sỏi thận, cắt trĩ, cắt amidan, cắt ruột thừa,...

• Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: Kết hợp xương gãy (xương tay, xương chân,...), thay khớp nhân tạo, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm,...

• Phẫu thuật sản khoa: Mổ lấy thai, cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, phẫu thuật u xơ tử cung, phẫu thuật khối chửa trứng,...

Nhóm phẫu thuật phức tạp

Nhóm này bao gồm các phẫu thuật lớn, liên quan trực tiếp đến tính mạng hoặc chức năng quan trọng của cơ thể, đòi hỏi kỹ thuật cao và chi phí lớn.

• Phẫu thuật tim mạch: Bắc cầu động mạch vành, thay van tim, mổ tim hở,...

• Phẫu thuật thần kinh: Điều trị chấn thương sọ não, mổ u não,...

• Ghép tạng: Ghép thận, ghép gan, ghép tủy xương,...

• Phẫu thuật ung thư: Nạo vét hạch, cắt khối u, điều trị ung thư bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu.

Lưu ý: Mỗi năm Bộ Y tế sẽ cập nhật mới danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế để phù hợp với điều kiện điều trị thực tế. Người bệnh nên tham khảo thông tin từ các cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm để biết chính xác.

>> Xem thêm:

• Mổ u bã đậu có được bảo hiểm không và mức hỗ trợ bao nhiêu?

• Chi phí mổ dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm không?

Các trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm y tế

Các trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ, điều trị tật khúc xạ mắt (trừ trẻ dưới 6 tuổi), phẫu thuật phá thai không do bệnh lý, phẫu thuật tự gây thương tích hoặc do phạm tội, và các phẫu thuật nằm ngoài danh mục do Bộ Y tế quy định. Dưới đây là chi tiết các trường hợp phẫu thuật không được BHYT hỗ trợ, bạn hãy tham khảo để chủ động hơn về tài chính khi thực hiện:

• Phẫu thuật thẩm mỹ: BHYT không chi trả cho các thủ thuật làm đẹp như nâng mũi, nâng ngực, hút mỡ hay cắt mí.

• Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ mắt: Người từ 6 tuổi trở lên điều trị cận thị, lác, và các tật khúc xạ khác không được BHYT hỗ trợ thanh toán.

• Phẫu thuật phá thai: Trường hợp phá thai vì lý do cá nhân, không phải vì bệnh lý hoặc do chỉ định y khoa, BHYT không hỗ trợ thanh toán chi phí.

• Phẫu thuật do tự gây thương tích: BHYT sẽ không chi trả chi phí điều trị cho những trường hợp tự gây thương tích cho bản thân.

• Phẫu thuật không thuộc danh mục của Bộ Y tế: Những ca phẫu thuật theo yêu cầu riêng của người bệnh hoặc không nằm trong danh mục được BHYT quy định sẽ không được hỗ trợ chi phí điều trị.

• Phẫu thuật tại cơ sở y tế không có hợp đồng BHYT: Nếu bạn phẫu thuật tại các phòng khám, bệnh viện không ký hợp đồng với BHYT, bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí.

• Sử dụng vật tư y tế thay thế: Các chi phí vật tư y tế chân tay giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính... trong các ca phẫu thuật thay thế bộ phận cơ thể không được BHYT hỗ trợ.

>> Xem thêm: Chi phí mổ dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm không?

Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi phẫu thuật phụ thuộc vào việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Nếu đúng tuyến thì bạn sẽ được BHYT chi trả từ 80 - 100% chi phí phẫu thuật. Nếu trái tuyến mức hưởng BHYT cho điều trị nội trú là 40% tại tuyến trung ương và 100% tại tuyến huyện, tỉnh. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt (cấp cứu, bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo,...) bạn được hưởng 100% chi phí, kể cả khi phẫu thuật trái tuyến.

Dưới đây là quy định về mức hưởng BHYT khi phẫu thuật chi tiết:

- Phẫu thuật đúng tuyến: Người bệnh được hưởng 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh tùy đối tượng. Trong đó, người thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo hoặc có công với cách mạng có mức hưởng cao hơn.

- Phẫu thuật trái tuyến: Từ 01/07/2025, mức hưởng BHYT khi phẫu thuật trái tuyến là:

• Tuyến trung ương: Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

• Tuyến huyện và tỉnh: Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trên toàn quốc.

• Một số trường hợp sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT ngay cả khi khám chữa bệnh trái tuyến, bao gồm: Trường hợp cấp cứu; người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao; người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu (tức tuyến trung ương/tỉnh).

>> Xem thêm: Khám bệnh vượt tuyến có được bảo hiểm chi trả hay không?

Quy trình hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mới nhất

Quy trình chung bao gồm: chuẩn bị hồ sơ (thẻ BHYT hợp lệ, thẻ BHYT còn hiệu lực, Căn cước công dân và giấy chuyển tuyến (nếu có); xuất trình các giấy tờ này tại bệnh viện để được hỗ trợ chi phí phẫu thuật. Trong trường hợp phẫu thuật trái tuyến, bạn sẽ phải thanh toán trước và giữ hóa đơn để đề nghị cơ quan BHYT thanh toán chi phí. Cuối cùng, bệnh viện sẽ gửi hồ sơ của bạn lên cơ quan BHYT để xét duyệt và hoàn trả lại số tiền được hỗ trợ.

Dưới đây là hướng dẫn chi tiết quy trình để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi phẫu thuật:

• Bước 1: Chuẩn bị các giấy tờ gồm Thẻ BHYT có hiệu lực, Giấy căn cước công dân và Giấy chuyển tuyến (nếu điều trị khác tuyến). Lưu ý, bạn nên photo và công chứng các chứng từ quan trọng để lưu giữ, phòng trường hợp cần đối chiếu hoặc tra soát sau này.

• Bước 2: Trường hợp đúng tuyến, bệnh nhân chỉ cần xuất trình thẻ BHYT để được hỗ trợ chi phí phẫu thuật. Với trường hợp trái tuyến, bệnh nhân cần thanh toán chi phí phẫu thuật trước và lưu giữ chứng từ. Sau khi điều trị, bệnh nhân làm thủ tục đề nghị Quỹ BHYT thanh toán lại một phần chi phí.

• Bước 3: Bệnh viện sẽ gửi hồ sơ lên cơ quan bảo hiểm để xét duyệt thanh toán. Khi hồ sơ đã được chấp nhận, bệnh nhân sẽ nhận lại số tiền được bảo hiểm hỗ trợ thanh toán (nếu có).

Câu hỏi thường gặp 

Dưới đây là một số câu hỏi thường gặp về phẫu thuật và bảo hiểm y tế mà bạn nên tìm hiểu thêm:

Phẫu thuật cắt tử cung có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Có, phẫu thuật cắt tử cung được hưởng bảo hiểm y tế nếu bạn có thẻ BHYT hợp lệ. Mức độ chi trả sẽ tùy thuộc vào việc bạn khám đúng tuyến hay trái tuyến. Để biết chính xác số tiền được hỗ trợ, bạn nên liên hệ trực tiếp với bệnh viện hoặc cơ quan bảo hiểm.

Ghép tủy có được bảo hiểm thanh toán không?

Có, phẫu thuật ghép tủy được BHYT chi trả nếu người bệnh đáp ứng các điều kiện về việc tham gia BHYT và phẫu thuật này nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả. Mức chi trả cụ thể sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại ghép tủy (tự thân hay đồng loại) và tình trạng bệnh của bạn.

Qua những chia sẻ trong bài viết trên, mong rằng bạn đã nắm rõ danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế và các quy định liên quan để an tâm điều trị bệnh, sớm hồi phục sức khỏe. Nhìn chung, dù được hỗ trợ nhưng tùy tình trạng bệnh mà chi phí phẫu thuật vẫn là con số tương đối cao. Trong đó chưa kể đến các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị như thuốc men, giường phòng, xét nghiệm,...

Vì thế, song song tham gia bảo hiểm y tế, bạn hãy cân nhắc trang bị thêm bảo hiểm nhân thọ kết hợp bảo hiểm sức khỏe. Việc này giúp gia tăng quyền lợi bảo vệ tối ưu, giảm bớt gánh nặng tài chính trước mọi rủi ro và mang đến cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao. Chỉ cần bạn lưu ý, nên chọn công ty bảo hiểm nhân thọ uy tín, có lịch sử thành lập lâu đời, tiềm lực kinh tế vững chắc và mạng lưới, hệ thống đại lý bảo hiểm rộng - nhằm đảm bảo quyền lợi tối đa và được hỗ trợ giải quyết kịp thời khi phát sinh rủi ro.

Với phương châm ‘Lắng nghe - Thấu hiểu – Hành động’, Prudential ngày càng mở rộng danh mục sản phẩm bảo hiểm nhân thọ nhằm đáp ứng nhu cầu đa dạng của người Việt. Để đáp ứng nhu cầu tham gia bảo hiểm nhân thọ có quyền lợi thanh toán phẫu thuật, quý khách có thể tham khảo Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE. Tùy theo nhu cầu và điều kiện tài chính, bạn lựa chọn cho mình kế hoạch dự phòng tài chính phù hợp (Cơ bản, Nâng cao, Toàn diện, Hoàn hảo), với các quyền lợi hỗ trợ thiết thực cùng số tiền bảo hiểm từ 100 triệu đồng/năm đến 1 tỷ đồng/năm.

Trong đó, Quyền lợi Điều trị Nội trú của PRU - HÀNH TRANG VUI KHỎE sẽ hỗ trợ chi phí phẫu thuật 12 - 100 triệu đồng/đợt nằm viện (tùy theo chương trình chăm sóc). Đồng thời, giải pháp còn thanh toán chi phí thuốc điều trị, vật tư y tế, chi phí cấy ghép nội tạng, chi phí phòng phẫu thuật, chi phí nhân viên y tế… để phục vụ cho ca phẫu thuật.

Hơn nữa, khi tham gia Chương trình Chăm sóc Hoàn hảo của PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE bạn được tùy chọn phòng khám, bệnh viện thuộc danh sách hệ thống bảo lãnh viện phí của Prudential tại Việt Nam hoặc Đông Nam Á. Nhờ đó, bạn và người thân có thể lựa chọn khám và điều trị bệnh tại những bệnh viện chất lượng với dịch vụ chăm sóc ưu việt, nâng cao tỷ lệ điều trị bệnh thành công.

>> Mời bạn liên hệ với Prudential để được tư vấn chi tiết hơn về PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE nhé!

>> Xem thêm:

• Tìm hiểu danh mục các bệnh hiểm nghèo được bảo hiểm hiện nay
• Mổ nọi soi có được hưởng bảo hiểm không?
• Cắt thắng lưỡi có được bảo hiểm chi trả không?