Nội dung bài viết:

• Bảo hiểm y tế chi trả những gì kể từ năm 2025?

• Quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế mới

• Làm thế nào biết bảo hiểm y tế chi trả cho chi phí KCB là bao nhiêu?

• Các thắc mắc liên quan

  • Từ tháng 07/2025, bảo hiểm y tế sẽ không chi trả những khoản nào?

  • Người bị bệnh hiếm, hiểm nghèo có được BHYT chi trả phí khám chữa bệnh không?

Bảo hiểm y tế (BHYT) không còn là khái niệm xa lạ, nhưng nhiều người vẫn chưa thực sự nắm rõ quyền lợi mà mình được hưởng khi tham gia. Theo các quy định mới nhất, danh mục chi trả ngày càng được mở rộng, hướng đến quyền lợi thiết thực hơn cho người bệnh. Vậy bảo hiểm y tế chi trả những gì theo quy định mới nhất? Cùng điểm qua những nội dung sau đây để hiểu rõ hơn.

Bảo hiểm y tế chi trả những gì kể từ năm 2025?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau đây:

• Khám bệnh, chữa bệnh: Các chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, khám chữa bệnh y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

• Vận chuyển người bệnh: Chi phí vận chuyển người bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả đối với các đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế (các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r), trong trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu và cần chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác.

• Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế: Bao gồm thuốc, thiết bị y tế, máu và các chế phẩm từ máu, khí y tế, vật tư tiêu hao, dụng cụ, hóa chất… được sử dụng trong quá trình khám chữa bệnh, nếu thuộc danh mục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định.

>> Xem thêm: Cách mua bảo hiểm y tế tự nguyện mới nhất

Quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế mới

Theo khoản 3 Điều 3 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế mới sẽ chính thức được áp dụng từ ngày 01/01/2025 đối với một số trường hợp cụ thể như sau:

• (1) Những đối tượng đã được quy định tại Điều 12 Luật BHYT năm 2008, bao gồm các nhóm đã được sửa đổi, bổ sung theo: Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp (sửa đổi 2013), Luật BHYT sửa đổi năm 2014, Luật Phí và lệ phí năm 2015, Luật sửa đổi, bổ sung 37 luật liên quan đến quy hoạch năm 2018, Luật Cư trú năm 2020 và Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở năm 2023.

• (2) Đối tượng quy định tại khoản (1) đã vào điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025 trở đi.

Đối với các đối tượng còn lại, quy định về phạm vi hưởng BHYT mới sẽ chính thức áp dụng từ ngày 01/7/2025, theo khoản 16 Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi năm 2024.

Làm thế nào biết bảo hiểm y tế chi trả cho chi phí KCB là bao nhiêu?

Để biết mức hưởng BHYT cho chi phí khám chữa bệnh (KCB) cần xem xét các yếu tố như:

• Người bệnh thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào. Bạn có thể nhận biết trên mã số thẻ BHYT.

• Tuyến khám chữa bệnh là đúng tuyến hay trái tuyến.

• Tỷ lệ thanh toán BHYT của thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng.

• Giới hạn tỷ lệ thanh toán BHYT của quỹ BHYT.

Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến và xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định, chi phí trong lần khám chữa bệnh đó sẽ được phân thành 3 phần như sau:

• Phần do Quỹ BHYT chi trả: Được thanh toán 100%, 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT của từng người.

• Phần người bệnh cùng chi trả: Là khoản 5% hoặc 20% chi phí còn lại, tùy theo mức quyền lợi. Khoản này sẽ được tích lũy theo năm và dùng làm cơ sở để xét cấp Giấy miễn đồng chi trả nếu người bệnh đủ điều kiện.

• Phần chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT: Là các khoản không được BHYT hỗ trợ, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ.

Ví dụ: Trường hợp bạn là người lao động có mức hưởng BHYT là 80%, khi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc nào đó (tạm gọi là T) có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%. Trong đó, giá thuốc T là 5 triệu đồng thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc T sẽ là: 5.000.000 x 50% x (100% - 80%) = 500.000đ. Nếu sau 10 lần sử dụng thuốc T thì số tiền cùng chi trả của người bệnh là 5.000.000đ.

>> Xem thêm: Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Các thắc mắc liên quan

Bên cạnh việc tìm hiểu những khoản chi trả của bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất, người tham gia vẫn còn băn khoăn về một số vấn đề sau:

Từ tháng 07/2025, bảo hiểm y tế sẽ không chi trả những khoản nào?

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung các năm 2014 và 2024) và bắt đầu từ ngày 1/7/2025, một số trường hợp sẽ không được quỹ BHYT chi trả đó là: các chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán trong phạm vi quyền lợi BHYT; các dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt; các hoạt động khám sức khỏe định kỳ không nhằm mục đích chẩn đoán hay điều trị; các xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ điều trị y tế;...

> Xem chi tiết: Các trường hợp bảo hiểm y tế không chi trả dù đúng tuyến

Người bị bệnh hiếm, hiểm nghèo có được BHYT chi trả phí khám chữa bệnh không?

Câu trả lời là có. Người bệnh nếu được xác định mắc bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo, theo quy định sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB dựa theo tỷ lệ mức hưởng ghi trên thẻ, không cần giấy chuyển tuyến khi khám vượt tuyến như trước đây.

Đến đây mong rằng đã giúp bạn giải đáp băn khoăn bảo hiểm y tế chi trả những gì. Nắm rõ những điều này sẽ giúp người tham gia sử dụng thẻ đúng cách, tránh mất quyền lợi khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, với giới hạn về phạm vi và mức hỗ trợ, BHYT vẫn chưa thể đảm bảo trọn vẹn cho các nhu cầu tài chính trong lúc điều trị hay khi mất khả năng lao động. Do đó, song song với việc tham gia BHYT, bạn cũng nên trang bị thêm bảo hiểm nhân thọ như giải pháp dự phòng tài chính để bảo vệ toàn diện hơn.

>> Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm y tế có chi trả cho bệnh hiểm nghèo và những điều nên biết

Hiểu rằng sức khỏe là tài sản quý giá nhất của mỗi người, Prudential luôn đồng hành cùng các gia đình Việt bằng những giải pháp bảo vệ linh hoạt, không chỉ giúp an tâm trước rủi ro, mà còn hướng đến tương lai ổn định và phát triển bền vững. Trong đó chúng tôi hân hạnh giới thiệu bộ đôi Sản phẩm bảo hiểm liên kết chung PRU-BẢO VỆ TỐI ĐA cùng Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm sức khỏe PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE giúp bạn gia tăng quyền lợi chăm sóc sức khỏe.

- Sản phẩm bảo hiểm liên kết chung PRU-BẢO VỆ TỐI ĐA là giải pháp giúp tối ưu giá trị bảo vệ cho mỗi đồng phí bạn đóng. Sản phẩm không chỉ hỗ trợ hoạch định tài chính trọn đời với quyền lợi bảo hiểm được điều chỉnh linh hoạt theo khả năng kinh tế, mà còn mang đến sự bảo vệ toàn diện cho gia đình trước mọi rủi ro. Đồng thời, bạn có thể tích lũy tài chính bền vững và dễ dàng chuyển đổi giữa các kế hoạch bảo hiểm cơ bản hoặc nâng cao, phù hợp với từng giai đoạn cuộc sống.

Hơn nữa, khi tham gia sản phẩm, bạn còn nhận được các quyền lợi hấp dẫn như Quyền lợi Sản Phẩm Bảo Hiểm Chính lên đến 100% Số Tiền Bảo Hiểm + Giá Trị Tài khoản Cơ Bản (*) + Giá trị tài khoản đóng thêm (nếu có) (*); cùng với các khoản thưởng như Thưởng tri ân khách hàng và thưởng duy trì hợp đồng.

(*) Áp dụng với lựa chọn Kế Hoạch Bảo Hiểm Nâng Cao khi Người được bảo hiểm chính (NĐBH chính) Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV).

Không chỉ vậy, sản phẩm còn có danh mục Sản Phẩm Bảo Hiểm Bán Cùng đa dạng với mức phí hợp lý. Điển hình như sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm sức khỏe PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE. Đây là giải pháp tài chính tối ưu, giúp giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế khi không may gặp rủi ro sức khỏe. Sản phẩm được thiết kế 04 kế hoạch với số tiền bảo hiểm lên đến 1 tỷ đồng/năm cho việc chi trả chi phí toàn diện khi điều trị nội trú, ngoại trú, nha khoa hoặc thai sản.

Đặc biệt, sản phẩm còn nổi bật với dịch vụ bảo lãnh viện phí rộng khắp các bệnh viện và phòng khám tại Việt Nam cũng như Đông Nam Á (áp dụng cho Chương trình Chăm sóc Hoàn hảo). Nhờ đó, khách hàng có thể an tâm tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao mà không phải lo ngại về chi phí điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả chữa bệnh.

>> Hãy để Prudential đồng hành cùng bạn trong việc chăm lo sức khỏe và xây dựng tài chính vững vàng. Liên hệ ngay để được chuyên viên tư vấn sản phẩm phù hợp nhất!

>> Xem thêm:

• Mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu mới sử dụng được?
• Cách mua bảo hiểm y tế tự nguyện mới nhất: Giá & Thủ tục đăng ký
• Bảo hiểm y tế gia đình: Đối tượng, mức đóng và cách tham gia