Các trường hợp bảo hiểm y tế không chi trả dù đúng tuyến

Nội dung bài viết

• Bảo hiểm y tế là gì?

• Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

  • Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

  • Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

• Bảo hiểm y tế không chi trả cho trường hợp nào?

• Giải pháp gia tăng quyền lợi, chăm sóc sức khỏe tối đa

Không phải tất cả trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến đều nhận được quyền lợi bảo hiểm y tế. Theo quy định hiện nay, vẫn còn những mục bảo hiểm không chi trả và đòi hỏi người tham gia phải nắm rõ để đảm bảo quyền lợi cá nhân.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không có mục đích lợi nhuận do Nhà nước cung cấp và quản lý. Đây cũng là giải pháp kịp thời về tài chính, hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị, để người tham gia kịp thời tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế, sớm hồi phục sức khỏe.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện nay, quyền lợi bảo hiểm y tế được áp dụng cho các đối tượng như sau:

2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người lao động

• Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng phí

• Nhóm được người sử dụng lao động hỗ trợ đóng phí

• Nhóm được cơ quan bảo hiểm xã hội hỗ trợ đóng phí.

Đối với nhóm đối tượng được hỗ trợ tài chính, Nhà nước có thể trợ cấp một phần hoặc toàn bộ chi phí, tùy theo quy định trong luật bảo hiểm y tế.

2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Nếu không nằm trong danh sách bảo hiểm y tế bắt buộc thì đây chính là đối tượng tham gia tự nguyện, bao gồm:

• Học sinh, sinh viên

• Thân nhân được người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống cùng nhau trong một hộ gia đình

• Đối tượng có gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp

• Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

• Một số đối tượng khác.

Bảo hiểm y tế tự nguyện có phí đóng phụ thuộc vào nghề nghiệp và thu nhập của người tham gia. Cụ thể là chi phí nằm ở 4,5% mức lương và trợ cấp, trong đó doanh nghiệp đóng 3%, người lao động có trách nhiệm đóng 1,5%.

3. Bảo hiểm y tế không chi trả cho trường hợp nào?

Theo quy định mới nhất hiện nay, nếu nằm trong những mục bảo hiểm không chi trả thì người tham gia không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến:

• Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được nhận quyền lợi bảo hiểm y tế) đã được ngân sách Nhà nước chi trả.

• Chế độ an dưỡng tại hệ thống cơ sở điều dưỡng.

• Khám sức khỏe thông thường.

• Xét nghiệm, chẩn đoán mang thai, không phục vụ mục đích điều trị.

• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hoặc phá thai.

• Điều trị bệnh lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, ngoại trừ trẻ em dưới 6 tuổi mới được hưởng chính sách bảo hiểm y tế.

• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

• Sử dụng vật tư y tế thay thế, bao gồm: tay/chân giả, răng giả, mắt kính, máy trợ thính, phương tiện hỗ trợ vận động và phục hồi chức năng.

• Trường hợp khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp hoặc tai nạn lao động.

• Trường hợp khám chữa bệnh do thảm họa tự nhiên gây ra.

• Trường hợp khám chữa bệnh do tự gây ra thương tích hoặc tự tử.

• Trường hợp khám chữa bệnh do nghiện rượu hoặc ma túy.

• Trường hợp tổn thương về thể chất và tinh thần do vi phạm pháp luật.

• Giám định y khoa, giám định pháp y hoặc giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Có thể thấy, không phải bất kỳ lúc nào hoặc trường hợp nào cũng được bảo hiểm y tế chi trả. Loại bảo hiểm này có vai trò chủ yếu là chăm sóc sức khỏe thuần túy, không thể chu toàn cuộc sống trước rủi ro bất ngờ. Chính vì vậy, song song với việc tham gia bảo hiểm y tế, bạn cũng nên lựa chọn một giải pháp dự phòng tài chính hiệu quả hơn để được bảo vệ toàn diện.

4. Giải pháp gia tăng quyền lợi, chăm sóc sức khỏe tối đa

Bảo hiểm bổ trợ sức khỏe - sản phẩm phụ được đính kèm với gói bảo hiểm nhân thọ chính là một gợi ý mà bạn có thể tham khảo nếu đang tìm kiếm giải pháp bảo vệ tài chính. Loại bảo hiểm này có mức phí thấp nhưng lại cung cấp nhiều quyền lợi thiết thực giúp gia tăng phạm vi bảo vệ. Chẳng hạn như:

• Quyền lợi điều trị tại hệ thống bệnh viện nước ngoài hoặc bệnh viện quốc tế ở Việt Nam.

• Quyền lợi bệnh hiểm nghèo, được chi trả số tiền rất lớn trước rủi ro bệnh ung thư, bệnh nan y hoặc những mục không được bảo hiểm y tế đáp ứng.

• Quyền lợi được bảo vệ toàn diện trước rủi ro kết hợp chủ động tích lũy và đầu tư sinh lời hiệu quả.

Nhìn chung, đây là xu hướng lựa chọn mới của nhiều người hiện đại. Khi bên cạnh chăm sóc sức khỏe, người Việt ngày càng quan tâm hơn đến tương lai của bản thân và gia đình; mong muốn tìm ra giải pháp vững vàng như bảo hiểm nhân thọ để kiến tạo hành trình hạnh phúc, bảo vệ toàn diện cho cả nhà trên cùng một hợp đồng.

Giải pháp bảo vệ tài chính, chăm sóc sức khỏe để an vui sống mỗi ngày

Tham gia bảo hiểm y tế là lựa chọn cần thiết với mỗi cá nhân và tổ chức. Song, trong một vài trường hợp, quyền lợi bảo hiểm y tế còn hạn chế, không hỗ trợ chi trả các khoản phí. Lúc này, sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của công ty bảo hiểm nhân thọ thể hiện rõ vai trò hơn khi có thể san sẻ tài chính kịp thời, chăm sóc và bảo vệ người tham gia trước nhiều rủi ro.

>>> Xem thêm: Khám sức khỏe tổng quát có được hưởng bảo hiểm y tế không?